Эмболэктомия и тромбэктомия — Способы дезоблитерации сосудов — Хирургия аорты и магистральных сосудо

Эмболэктомия по методу Фогарти

Устранение артериальной непроходимости проводят хирургическим путем. Хорошие результаты дает такая операция, как непрямая эмболэктомия. Проводится она при помощи зонда Фогарти, и представляет собой удаление тромба из кровеносного сосуда. В результате проведенного вмешательства восстанавливается кровоснабжение области за счет устранения тромба в артерии.

Зонд Фогарти — это эластичный тонкий катетер, на конце которого, резиновый баллон.

Показания

Эмболэктомия с катетером Фогарти — хирургическая процедура, применяющаяся для удаления тромба из артерии. Баллонный зонд вводят в сложенном положении в кровеносный сосуд, затем раздувают его, вытягивая вместе с тромбом. Для проведения такой операции существуют показания:

  • Артериальная эмболия. Заболевание характеризуется закупоркой артерии эмболом (тромб крупных сосудов).
  • Тромбы в сосудистых протезах. Такие операции чаще являются повторными, проводятся катетером Фогарти. Цель вмешательства — очистить протез от тромбов.

Показания к операции зависят от степени поражения сосуда. Если кровоток в области артерии нарушен, эмболэктомия должна проводится, чтобы сохранить конечность и наладить работу сердечно-сосудистой системы в ней. Цель хирургического вмешательства — возобновление проходимости артерии и устранение причины закупорки. Существует риск повторного образования тромба, поэтому в послеоперационный период проводят терапию антикоагулянтами.

Подготовка к эмболэктомии по методу Фогарити

Для проведения эмболэктомии проводится ряд подготовительных действий:

  • Необходимо сдать анализы:
    • общие и биохимические по крови и моче.
  • Пройти исследования:
    • электронная кардиограмма;
    • эхокардиография;
    • ультразвуковой осмотр места, пораженного тромбом.
  • Подготовка больного:
  • ставится катетер для выведения мочи и магистральный внутривенный;
  • проводится очистительная клизма;
  • сбривание волос с места разреза;
  • вводится анестезия, подобранная в соответствии с общим состоянием пациента и предполагаемым объемом операции.

Вернуться к оглавлению

Как проводится?

Процесс эмболэктомии зондом Фогарти проводится таким образом:

Операция проводится осторожно, под тщательным контролем, так как при сильном раздувании баллона есть риск надрыва интимы (внутреннего слоя) сосуда.

Восстановление

После проведенной операции необходимо наблюдение у сосудистого хирурга. Нужно следить за восстановлением кровообращения в пораженной области. Чтобы не допустить повторного тромбоза, больному назначаются такие препараты, как «Аспирин», «Плавикс», «Варфарин» и другие. Через 30 дней после операции необходимо заново пройти ультразвуковое обследование на тромбообразование.

Хроническое нарушение артериальной проходимости

Постепенное уменьшение диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки развивается при так называемых облитерирующих заболеваниях. Наиболее распространены среди них облитерирующий атеросклероз иоблитерирующий эндартериит.

Облитерирующие заболевания поражают различные магистральные сосуды (сонные, венечные, мезентериальные, почечные артерии), но в хирургии особое значение имеет поражение сосудов нижних конечностей, наиболее часто вызывающее развитие некрозов.

Клиническая картина

Основной симптом в клинической картине облитерирующих заболеваний при развитии хронической ишемии конечности — симптом перемежающейся хромоты: при ходьбе появляются выраженные боли в икроножных мышцах, что вынуждает пациента остановиться, при этом боль стихает и он может идти снова, затем ситуация повторяется.

Степень выраженности симптома перемежающейся хромоты свидетельствует о глубине нарушения кровоснабжения конечностей и определяет степень хронической ишемии:

• I степень — возникновение болей после 500 м ходьбы;

• II степень — после 200 м ходьбы;

• III степень — после ходьбы менее 50 м и в покое;

• IV степень — появление очагов некроза.

Характерны жалобы больных на похолодание стоп и голеней, парестезии.

Важнейший предрасполагающий фактор для развития облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей — курение (!).

При объективном исследовании отмечают гипотрофию конечности; уменьшение волосяного покрова; конечность бледная, холодная на ощупь. При IV степени ишемии возникают некрозы (трофические язвы, гангрена). Характерна локализация некрозов на пальцах (особенно на дистальных фалангах) и в пяточной области. Это связано с наибольшим удалением указанных зон от сердца, что создает наихудшие условия для кровоснабжения.

Для топической диагностики поражения сосудов необходимо определение пульсации магистральных сосудов, проведение допплерографии и ангиографии.

Клинические различия облитерирующего атеросклероза и эндартериита

Несмотря на то, что и облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит вызывают развитие хронической ишемии конечностей, они имеют ряд существенных различий. Основные особенности клинического течения заболеваний представлены в табл. 13-1.

Методы лечения хронического нарушения артериальной проходимости делят на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение

Проводят комплексное лечение. С учётом особенностей заболевания, показаний и противопоказаний применяют следующие препараты и методы:

• спазмолитики (дротаверин, никотиновая кислота);

• дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин);

• антикоагулянты (гепарин натрий, фениндион);

• методы и препараты для улучшения реологических свойств крови (УФО и лазерное облучение аутокрови, декстран [мол.масса 30 000-40 000]);

• препараты простагландина Е (алпростадил);

• препараты, повышающие устойчивость тканей к гипоксии;

• физиотерапевтическое воздействие на поясничные симпатические ганглии.

Таблица 13.1. Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и облитерирующего эндартериита

Хирургическое лечение

• Поясничная симпатэктомия прерывает симпатическую иннервацию, уменьшая спастическое сокращение сосудов нижних конечностей, способствует раскрытию коллатералей. Улучшение кровотока нерадикальное, что делает метод близким к консервативному лечению заболевания.

• Интимотромбэктомия (эндартерэктомия) — удаление атеросклеротической бляшки с тромботическими массами вместе с интимой сосуда. Используют при локальном сужении сосуда вследствие патологического процесса. Различают открытую и полузакрытую интимотромбэктомию (рис. 13-2).

Читайте также:  Лечение боли в колене – выявляем причину и ищем методики – Индустриалка - новости Запорожья

• Протезирование и шунтирование. Поражённый участок сосуда замещают протезом (протезирование) или выше и ниже места стенозирования в сосуд вшивают шунт, создавая условия для окольного тока крови (шунтирование). В качестве протезов чаще используют аутовену (большая подкожная вена бедра больного) или синтетические протезы из лавсана, велюра и пр. (рис. 13-3 и 13-4). В некоторых случаях применяют аллотрансплантат из сосудов пуповины. Для шунтирования сосудов среднего и мелкого калибра используют методику шунтирования «bypass in situ» (вместо поражённой артерии кровоток «пускают» по расположенной здесь же вене в обратном направлении с помощью проксимального и дистального анастомозов с соответствующими артериями, предварительно разрушив специальным стриптором клапаны вены).

Рис. 13-2. Интимотробэктомия по Dos Santos: а — открытая; б — по- лузакрытая (с помощью петли и дезоблитеротома)

Рис. 13-3. Бедренноподколенное шунтирование аутовеной

Рис. 13-4. Аортобедренное бифуркационное шунтирование синтетическим протезом

• Методы эндоваскулярной хирургии основаны на введении в просвет артерии специальных катетеров и инструментов, позволяющих под рентгеновским контролем произвести дилатацию стенозированного участка артерии (с помощью специального катетера с баллоном на конце), лазерную реканализацию (атеросклеротическая бляшка «прожигается» лазерным лучом), установку внутри сосуда своеобразного каркаса сосуда (стента).

Интимтромбэктомия

Основными принципами при наложении сосудистого шва являются: стенки краев сшиваемого сосуда должны соприкасаться интимными оболочками, шов должен обеспечивать герметичность и не вызывать сужения просвета сосуда.

Сосудистый шов подразделяется на следующие виды:

— краевой обвивной шов,

В хирургической практике чаще применяют краевой обвивной шов Карреля в его модификации. Данный вид шва технически более прост, меньше требует мобилизации сосуда, не вызывает сужения его просвета. Недостаток – не всегда происходит соприкосновение интимных оболочек кровеносного сосуда между собой, что может вызвать тромбоз.

Шов Карреля. После наложения зажимов типа «бульдог» и сближения концов сшиваемого сосуда они фиксируются тремя держалками. При их натяжении сосуд принимает трехгранную форму (рис.1). Начиная с задней грани, стенки сосуда сшиваются между собой непрерывным швом с расстоянием между стежками в 1 мм. По окончании наложения шва снимается зажим с периферического отдела, затем — с центрального.

Рис. 1. Шов Карреля.

Операции, направленные на восстановление проходимости сосудов:

I. Эмболэктомия – удаление током крови, или методом выдавливания, или катетером Фогарти тромба через разрез стенки сосуда, произведенный дистальнее тромбоза.

II. Интимтромбэктомия – рассечение и удаление измененного участка внутренней оболочки артерии.

III. Резекция измененного сосуда и восстановление его целостности синтетическим сосудистым протезом или аутотрансплантантом.

IV. Обходное шунтирование артерии с помощью сосудистого протеза или аутовенозным транплантантом.

Прекращение кровотока в артерии.

Операция осуществляется путем перевязки кровеносного сосуда.

Перевязка сосуда в ране производится при невозможности наложения сосудистого шва. Центральный конец магистральной артерии перевязывается дважды (вторая лигатура накладывается с прошиванием более дистально).

Перевязка артерии на ее протяжении производится при повторных кровотечениях или как предварительный этап операции с учетом возможности развития коллатерального кровообращения. Перевязку рекомендуется производить двумя лигатурами с расстоянием между ними 4-5 мм.

Оперативные вмешательства на нервных стволах:

1. Невролиз – выделение нерва из рубцовой ткани.

2. Нейрорафия – восстановление целостности нерва путем сшивания.

3. Пластика нерва ауто- или аллоплантом.

4. Невротомия – пересечение нерва.

Доступ при оперативных вмешательствах на нервах предпочтителен окольный. Обработка концов пересеченного нерва производится лезвием безопасной бритвы после периневрального введения новокаина.

Шов нерва.

Различают первичный шов нерва и отсроченный шов.

Первичный шов накладывается во время первичной хирургической обработки раны при обязательном соблюдении следующих условий: надлежащая диагностика неврологических нарушений, уверенность в первичном заживлении раны, квалификация хирурга, условия проведения операции, возможность последующего контроля и лечения для восстановления проводимости нерва.

Отсроченный шов нерва производится при невозможности выполнения вышеперечисленных условий в специализированной клинике после заживления раны.

Сшивание концов нерва производится четырьмя эпиневральными швами. Правильность соединения нерва определяется ходом сосудов по его стенке. Первые два шва накладываются по бокам нерва. Шов начинается с периферического отрезка нерва. Вкол производится на расстоянии 2-3 мм от края, выкол — под эпиневрием в торце нерва, со стороны центрального отрезка эту проводят со стороны торца под эпиневрием на 2-3 мм. Оба шва завязываются одновременно до соприкосновения торцов пересеченного нерва. Нерв разворачивается на 90 о и накладываются следующие два шва на переднюю и заднюю стенки (рис.2).

На крупные нервные стволы между основными швами накладываются дополнительные эпиневральные швы.

Показания: обширные повреждения или разрыв сосуда, реконструктивные операции на сосудах. В настоящее время описано более 60 способов соединения сосудов, которые разделены на ручные, канюльные (бесшовные) и механические.

Ручные способы.

1. Шов Карреля. После наложения кровоостанавливающих зажимов выше и ниже места шва, концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя швами-держалками. При натяжении швов-держалок образуются три грани – края сшиваемых сосудов, которые соединяются непрерывным обвивным швом. Перед наложением последнего стежка раскрывают периферический кровоостанавливающий зажим, чтобы кровь вытеснила воздух из сосудистого фрагмента в месте шва.

Читайте также:  Пищевые волокна их роль и лучшие источники Фонд Луи Бондюэля

2. А.И.Морозова предложила вместо 3-х держалок накладывать две, отводя роль третьей держалки основной нити, которой сшивают края сосуда. Непрерывный циркулярный шов имеет следующие недостатки: а) шовная нить в стенке сосуда образует соединительной тканью, которая образует ригидное фиброзное кольцо, б) шовный материал выступает в просвет сосуда, в) внутренняя оболочка (интима) не всегда выстилает место шва, что не обеспечивает полную герметичность шва.

3. Швы Полянцева и Горслея основаны на сопоставлении внутренних оболочек сосудов «интима к интиме», что достигается наложением трех П-образных швов-держалок, выворачивающих интиму сосуда. После стягивания держалок накладывается обвивной циркулярный шов.

4. Способ Бриана-Жабуле основан на матрацном выворачивающем шве. Применяется в случаях, когда необходима особенно тщательная репозиция сосудистой раны. Однако, при достаточно хорошей герметичности, такой шов может дать сужение сосуда в месте шва.

5. Инвагинационные швы были предложены Мэрфи в 1897 г.; швы Г.М.Соловьёва (1952 г.), Ю.Н.Кривичкова (1959 г.) предполагают формирование манжетки в области соединения сосудов. При хорошей герметичности и прочности они мало суживают просвет сосуда.

Несколько отдельно стоит бесшовный или канюльный способ восстановления целостности сосудов. Эти методы соединения сосудов сейчас в хирургии используются редко, они имеют исторический интерес. В 50-е годы нашего столетия получили распространение кольца Д. А. Донецкого. Кольца из нержавеющей стали с 4-мя, равномерно расположенными на наружной поверхности зубцами, одевают на центральную культю сосуда, стенки культи сосуда выворачивают интимой кнаружи одевают на зубцы, длина которых рассчитана на двойную толщину стенки сосуда. Затем на эти же шипы одевают периферическую культю сосуда. Недостатком способа имеется наличие стального кольца в месте соединения концов сосуда, необходимость того подбора кольца к диаметру сосуда.

Основное требование к сосудистому шву – его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.

Механический сосудистый шов накладывается сосудосшивающими аппаратами, впервые созданными в СССР в 1945-50 годы инженером Гудовым и профессорами Эосовым и Демиховым. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.

Дезоблитерация артерий –операция восстановления артериального кровотока.

Острая артериальная непроходимость может быть результатом воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических факторов (эмболия и тромбоз). Динамическая непроходимость хорошо поддается консервативному лечению при применении сосудорасширяющих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% всех случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии.

Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симптомов: боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов как «пять пэ» (5 «р») (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).

Операцией выбора при эмболиях артерий является эмболэктомия. Суть ее заключается в удалении эмбола – материальных частиц (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.). Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 час от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Техника операции состоит из следующих моментов: 1. обнажение артерии в месте локализации эмбола; 2. введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в восстановлении кровотока, производят; 3. ушивание разреза и артерии; При большой протяженности эмбола может возникнуть необходимость, 4. введения катетера Фогарти также и по току крови.

1. Прямая эмболэктомия (тромбэмболэктомия) производится при расположенииэмболаи легкодоступных артериях (бедренной, подмышечной, плечевой), при атеросклеротических изменениях их стенок, при тромбозе вследствие воспаления и сращения тромба стенкой сосуда. 2. Непрямая эмболэктомия – удаление тромба через легкодоступные периферические сосуды. Артериотомию производят проксимальнее (ретроградная) эмболэктомия или дистальнее (ортоградная) эмболэктомия места окклюзия.

При сегментарном тромбозе крупных аретриальных стволов показана – интимтромбэктомия – удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда.

Интимэндартерэктомия – операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда, препятствующей нормальному кровотоку.

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций:

1. чрезкожная ангиопластика;

2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия);

3. обходное шунтирования;

4. протезирование (или ангиопластика).

1. Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветното катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерии под контролем рентгена.

Читайте также:  ООО; МИЛАТЕКС; Тульская область, Щекинский район, г

2. Обходное шунтирование (Bypass) – операция направленная на восстановление кровотока в артерии в обход пораженного участка сосуда. Основной принцип метода наложения шунта («by-pass») был разработан в эксперименте Jeger, а в клинике впервые был применен Kunlin. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте.

Временное обходное шунтирование применяется для профилактики ишемии при операциях на аорте и сосудах жизненно важных органах. Постоянное шунтирование применяется при полной или частичной окклюзии артерий, вызванной эмболией, тромбозом, облитерирующими заболеваниями. В качестве постоянного шунта чаще всего используется аутовены и аутоартерии. При аутовенозном шунтировании применяются два способа: а) с реверсией вены, при котором трансплантат извлекают из сосудистого ложа и переворачивают на 180°, б) шунтирование веной, расположенной в своем ложе. В этом случае ее клапаны разрушают зондом, бужами, клапоноразрушителями. При этих операциях шипы шунта срезают косо центральный конец вшивают по типу конец в бок, периферический конец в конец. Шунт вшивают в вырезанное в стенке артерии отверстие в виде ромба, треугольника или овала. Нужно учитывать допустимое соотношение диаметров артерии и трансплантата.

3. Эндартериэктомия – удаление тромба вместе с внутренней, а иногда и средней оболочками сосуда.

4. Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или др. артерий искусственным пластмассовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра.

Различают 2 основных вида пластики сосудов: гомопластика, когда замещение дефекта производится пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого от трупа недавно умершего (неинфицированного) человека и аллопластика – замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).

Отдаленные результаты протезирования, по данным Де Беки, через 5 лет после операции вполне удовлетворительны: из 638 операций обнаружено всего 27 рецидивов тяжелого нарушения кровотока.

При вскрытие влагалища сосуда, изолируют артерию от

сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим

узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. Перевязка сосудов в ране и на протяжении. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название «болезнь перевязанного сосуда». Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве

предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязка сосуда на протяжении производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному отделу органа или конечности. Показаниями к перевязке сосуда на протяжении являются:

1) невозможность перевязки сосуда в ране 2) опасность обострение инфекции 3) наличие травматической аневризмы: 4) необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, 5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия: 1. повреждение стенки артерии;

2. нарушение свертывания крови;3. замедление кровотока. При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1. чрезкожная ангиопластика; 2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия): 3. обходное шунтирования; 4. протезирование (или ангиопластика).

.Виды: Шунтирование: Шунтирование заключается в создание шунта в обход пораженного места. Обычно для этого применяется участок подкожной вены ноги. В зависимости от уровня хирургического вмешательства различают аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование. Эндартерэктомия. Метод заключается в удалении внутренней стенки пораженной артерии вместе с атеросклеротической бляшкой. При этом просвет артерии освобождается и восстанавливается нормальный кровоток. Ангиопластика и стентирование. Это современные методы лечения сосудов. Метод ангиопластики заключается в том, что в артерию вводится специальный катетер с надувающимся баллончиком на конце.

77.120.166.180 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Интимотромбэктомия» в других словарях:

интимотромбэктомия — интимотромбэктомия … Орфографический словарь-справочник

интимотромбэктомия — (intimo thrombectomia; интима + тромб + эктомия) см. Тромбэндартериэктомия … Большой медицинский словарь

тромбэндартериэктомия — (thrombendarteriectomia; тромб + эндартериэктоми ) син.: атеромэндартериэктомия, интимотромбэктомия, тромбартериэктомия) хирургическая операция: удаление пристеночного тромба вместе с соответствующим участком внутренней оболочки тромбированной… … Большой медицинский словарь

Тромбэндартериэктоми́я — (thrombendarteriectomia; Тромб + эндартериэктомия (Эндартерэктомия), син.: атеромэндартериэктомия, интимотромбэктомия, тромбартериэктомия) хирургическая операция: удаление пристеночного тромба вместе с соответствующим участком внутренней оболочки … Медицинская энциклопедия

Ссылка на основную публикацию
Эльжина – инструкция по применению таблеток, цена, отзывы, аналоги
Свечи Эльжина – от чего помогает препарат, и как его правильно применять? Вагинальные свечи Эльжина – комбинированное лекарственное средство. Препарат...
ЭКО в естественном цикле — цена ЭКО без стимуляции в естественном для женщины цикле
ЭКО естественный цикл Чем является экстракорпоральное оплодотворение в ЕЦ? ЭКО в ЕЦ можно отнести к одному из самых щадящих методик...
ЭКО по ОМС в 2020 году условия получения, список анализов, советы специалистов
Как получить квоту на ЭКО в Подмосковье Источник: Фотобанк Московской области , Ирина Зубарева Ежегодно в Подмосковье увеличивается число пар,...
Элькар купить в Москве, цена от руб в интернет аптеке Надежда-Фарм
Элькар По предзаказу 20 шт. В наличии 1 шт. По предзаказу 20 шт. В наличии 8 шт. По предзаказу 20...
Adblock detector