СПКЯ расшифровка в гинекологии, симптомы, лечение, диета

Поликистоз яичников ( Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) , Синдром Штейна-Левенталя , Склерополикистоз )

Поликистоз яичников – это увеличение гонад за счёт кистозной атрезии фолликулов. Является одним из признаков синдрома поликистоза яичников и нередко употребляется как синоним данной патологии. Другие симптомы заболевания включают нарушения менструальной и репродуктивной функции, признаки вирилизации, ожирение. Диагноз основывается на данных анамнеза, результатах общего и гинекологического осмотра, ультрасонографии, гормонального анализа. Лечение комплексное, включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, клиновидную резекцию или каутеризацию яичников.

МКБ-10

  • Причины
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы поликистоза яичников
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение поликистоза яичников
    • Консервативная терапия
    • Хирургическое лечение
    • Предупреждение рецидива
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Термин «поликистоз яичников» может трактоваться как УЗ-признак, поликистозные изменения гонад, наблюдающиеся в норме или при ряде патологий, или как конкретное заболевание – синдром поликистозных яичников (СПКЯ, СПЯ, склерополикистоз). Его историческое название – синдром Штейна-Левенталя, по имени чикагских гинекологов, наиболее чётко описавших симптомы классической формы болезни в 1935 году. Поликистоз обнаруживается при УЗИ в 16-30 лет, частота встречаемости составляет до 54% среди женщин фертильного возраста. Склерополикистоз регистрируется у 5-20% женщин.

Причины

Распространённые причины бессимптомного преходящего поликистоза яичников (мультифолликулярных гонад), являющегося нормой, – стресс, физическая нагрузка, приём гормональных контрацептивов. Провоцирующие факторы вторичных поликистозов, возникших на фоне известных заболеваний, различны и связаны с механизмом развития этих патологий. Этиология СПЯ изучена слабо. Предполагается, что в 80% причины имеют врождённый характер, в 20% – приобретённый. Возможные факторы риска:

  • Экзогенные: инфекционно-воспалительные заболевания, перенесённые в детском и пубертатном возрасте (хронический тонзиллит, детские инфекции, хронические воспаления внутренних половых органов), ЧМТ (сотрясения головного мозга, ушибы, контузии), затяжное психоэмоциональное напряжение (информационный стресс, повышенная учебная нагрузка).
  • Эндогенные: неблагоприятное воздействие на плод (андрогенов, эпигенетических факторов, последствия патологического течения беременности или родов), низкий вес при рождении, врождённый генетически обусловленный дефект ферментативных систем гонад.

Особая роль отводится наследственной предрасположенности. Известны случаи семейного склерополикистоза. Высока вероятность патологии у женщин, чьи матери или сёстры страдают этим заболеванием. Генетический риск рождения дочери со склонностью к СПЯ у больной матери усугубляется ввиду ещё одной причины – плод развивается при избытке тестостерона. Фактором риска наследования по мужской линии является раннее облысение у кровных родственников-мужчин.

Патогенез

Поликистоз яичников характеризуется накоплением незрелых фолликулов ввиду ановуляции. При случайных ановуляторных циклах такие «кисты» со временем рассасываются без последствий, при регулярных провоцируют развитие патологии. Патогенез СПКЯ до настоящего времени не выяснен, на этот счёт существует несколько теорий. Первичный дефект механизма обратной связи может исходить из гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников.

Десинхронизация функций эндокринных желёз приводит к повышенному синтезу гонадами андрогенов без их дальнейшей ароматизации в эстрадиол, отсутствию овуляции (как следствие, к бесплодию), дефициту прогестерона, поликистозному изменению фолликулов, утолщению овариальной капсулы. Андростендиол ароматизируется жировой тканью и надпочечниками в эстрон, возникает относительная гиперэстрогения, ведущая к гиперплазии эндометрия.

В крови повышается уровень свободного тестостерона, результатом гиперандрогении является вирилизация. Развившаяся вследствие инсулинорезистентности гипергликемия усугубляет дисбаланс, способствуя усилению синтеза овариальных андрогенов, нарушению связывания тестостерона, что ещё больше повышает уровень этого гормона и эстрона.

Классификация

По происхождению поликистоз яичников классифицируется как первичный (СПКЯ) и вторичный (сопутствующий известным нозологическим формам). Склерополикистоз разделяют на две формы – с ожирением и с нормальной или сниженной массой тела. Кроме того, выделяют 4 фенотипа СПЯ, в основе которых лежат симптомы, являющиеся критериями диагностики (ESНRE/ASRМ, 2007):

  • Фенотип A (классический). Сочетание гиперандрогении с ановуляцией, поликистозом. Частота встречаемости 54%.
  • ФенотипB(ановуляторный). С гиперандрогенией, овуляторной дисфункцией, без поликистоза. Распространённость 29%.
  • ФенотипC(овуляторный). Гиперандрогения и поликистоз. Частота встречаемости 9%.
  • ФенотипD(неандрогенный). Ановуляция и поликистоз. Встречаемость 8%.

Симптомы поликистоза яичников

Преходящие кистозные изменения обычно протекают без внешних признаков. При склерополикистозе симптомы могут проявляться с менархе, реже – на фоне установившегося цикла. У 85% женщин отмечаются менструальные нарушения: сначала пройоменорея чередуется с опсоменореей, ациклическими кровотечениями, регистрируется гипо- и олигоменорея. Затем интервалы между кровотечениями удлиняются, развивается гипоменструальный синдром и аменорея.

Спустя несколько лет после начала месячных возникает гирсутизм, кожные симптомы гиперандрогении: себорея, акне. У 30-40% пациенток формируется ожирение. Стойкая ановуляция приводит к бесплодию. У 10-15% больных может наступать спонтанная беременность, которая чаще всего заканчивается невынашиванием. Могут наблюдаться такие симптомы, как галакторея, психоэмоциональные и вегето-сосудистые расстройства, сходные с климактерическим синдромом.

Читайте также:  Анальный зуд - ПроМедицина Уфа

Осложнения

Наиболее грозным осложнением нелеченного склерополикистоза является гормонозависимый эндометриальный рак, развивающийся у 19-25% больных. К другим отдалённым последствиям относятся различные виды цереброваскулярной недостаточности (риск повышается в 2,8-3,4 раза), толерантность к глюкозе, возникающая у 40% пациенток после 40 лет и прогрессирующая у половины из них до сахарного диабета второго типа на протяжении шести лет.

Для больных репродуктивного возраста характерны акушерские осложнения – гестационный сахарный диабет, преэклампсия, преждевременные роды (риск этих патологий возрастает втрое, вчетверо и вдвое соответственно). Втрое повышается риск перинатальной смертности. К осложнениям нередко приводят некоторые методы лечения заболевания: после индукции овуляции развивается синдром гиперстимуляции яичников, оперативное вмешательство влечёт за собой трубно-перитонеальное бесплодие.

Диагностика

Поликистоз яичников как морфологическое изменение является не диагнозом, а признаком возможной патологии. Диагноз устанавливается гинекологом при участии врача ультразвуковой диагностики, эндокринолога. Об СПКЯ свидетельствуют следующие симптомы (обязательно наличие как минимум двух): лабораторные или визуальные признаки гиперандрогении; олиго- или ановуляция; поликистозные изменения . Методы диагностики включают:

  • Клинический осмотр. При беседе с пациенткой, общем осмотре склерополикистоз можно предположить по жалобам на нарушение менструального цикла и бесплодие, наличию СПЯ у близких родственниц, повышенному индексу массы тела, вирилизации (гирсутизму, гипертрихозу, жирной, склонной к угревой сыпи коже). При гинекологическом исследовании – по увеличенным яичникам.
  • Ультрасонография. При трансвагинальном УЗИ яичников поликистоз характеризуется увеличенным (свыше 9-10 кубических см.) объёмом гонад; расположенными под утолщённой капсулой увеличенными (2-10 мм) атретическими фолликулами (более 10) без доминантного; гиперплазированной (до четверти от общего объёма) стромой. Фолликулометрия выявляет менее 6 овуляций за год.
  • Лабораторные исследования. При андрогенемии анализ гормонов подтверждает повышение уровня лютеинизирующего гормона и его соотношения к фолликулостимулирующему (более 2,5), повышение индекса свободного тестостерона. О сопутствующей инсулинорезистентности косвенно свидетельствуют результаты биохимического анализа крови – повышение триглицеридов, снижение ЛПВП, гипергликемия.

Дополнительно назначается биохимический анализ крови, гистероскопия с биопсией эндометрия, УЗИ надпочечников, щитовидной железы, рентгенография или МРТ турецкого седла. Некоторые клиницисты рекомендуют отличать поликистоз по данным УЗИ от мультифолликулярных яичников, характеризующихся меньшим размером «кист», неизменённой капсулой и стромой, нормальным объёмом и эхогенной структурой гонад. Такие изменения часто являются вариантом нормы.

Первичный поликистоз яичников следует дифференцировать с вторичным, наиболее частыми причинами которого являются врождённые патологии (адреногенитальный синдром, врождённая гиперплазия коры надпочечников), нейрообменно-эндокринный синдром, болезнь Иценко-Кушинга, а также вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников. Для исключения опухолевого процесса может потребоваться консультирование онкогинеколога, онкоуролога.

Лечение поликистоза яичников

Выбор лечебной тактики зависит от причины, вызвавшей данное состояние, и имеющейся симптоматики. Поликистоз яичников, не проявляющийся какими-либо расстройствами, не требует лечения. При вторичном поликистозе назначается коррекция нарушений, обусловленных основным заболеванием. Лечебные мероприятия при СПКЯ определяются клинической картиной патологии.

Консервативная терапия

Лечение СПКЯ включает несколько этапов, направлено на нормализацию метаболических нарушений, восстановление овуляторного цикла и генеративной функции, устранение гиперпластических процессов эндометрия и проявлений гиперандрогении. В первую очередь проводится лечение метаболического синдрома и эндометриальной гиперплазии (при их наличии), затем, если пациентка желает иметь детей, приступают к индукции овуляции.

  • Коррекция метаболических нарушений. Всем больным с ожирением рекомендуется модификация образа жизни – физические нагрузки, диета с ограничением острых и солёных блюд, жидкости – до 1,5 л в сутки. Калорийность дневного рациона до 2 000 ккал, 52% калорий должно приходиться на углеводы, 16% – на белки, 32% – на жиры, две трети последних – ненасыщенные. При инсулинорезистентности, гиперинсулинемии назначают инсулинсенситизаторы.
  • Терапия гиперплазии эндометрия. При ожирении, рецидивирующих гиперпластических процессах, аденомиозе предпочтительно использование гестагенов, при нормальной массе тела и первично выявленной гиперплазии – эстроген-гестагенов. Препараты могут назначаться в циклическом или непрерывном режиме. Аденомиоз также лечат аналогами гонадолиберина.
  • Лечение бесплодия. Не самый эффективный, но наиболее безопасный метод – применение эстроген-прогестиновых препаратов («ребаунд-эффект» после их отмены может привести к овуляции). При ановуляторном бесплодии индукция овуляции осуществляется кломифеном, летрозолом, в случае их неэффективности – гонадотропными средствами. Для наступления беременности могут применяться технологии ЭКО.
  • Лечение гирсутизма и акне. Для устранения внешних проявлений гиперандрогении используются гормональные контрацептивы (орально, в виде пластырей или вагинальных колец) спиронолактон. Предпочтение отдаётся комбинированным гормональным препаратам без андрогенного действия или с антиандрогенным эффектом. Для повышения косметического эффекта применяется лазерная и фотоэпиляция.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев восстановить менструальную и детородную функцию способно лишь хирургическое лечение. Вмешательства на яичниках осуществляются лапароскопическим доступом, что минимизирует риск спаечного процесса. Оперативное лечение при рецидивирующих гиперплазиях эндометрия также назначается женщинам, не планирующим беременность.

  • Дриллинг яичников. Деструкция точечным электродом гиперплазированной стромы. Применяется для стимуляции овуляции при небольшом увеличении гонад. Включает различные методики – электро-, лазер-, диатермокаутеризацию. Недостаток метода – относительная краткосрочность лечебного эффекта.
  • Клиновидная резекция. Иссечение клиновидного участка, включающего корковый и мозговидный слои. Выполняется с целью индукции овуляции при выраженном увеличении яичников или для предупреждения рецидивов эндометриальной гиперплазии. Недостаток – снижение овариального резерва, возможна ранняя или преждевременная менопауза.
Читайте также:  Антидепрессанты и алкоголь – можно ли при приеме пить и через сколько

Об успешности хирургического вмешательства свидетельствует восстановление овуляторной функции в первые недели после операции. Если овуляция не происходит в течение двух-трёх циклов, проводится её медикаментозная стимуляция. Беременность обычно наступает в течение 6-12 месяцев. Вероятность благоприятного исхода уменьшается прямо пропорционально времени с момента операции.

Предупреждение рецидива

Существующие методы лечения синдрома поликистозных яичников чаще всего не позволяют добиться стойкого излечения. Причиной является невозможность устранения основных патогенетических звеньев болезни. Симптомы и структурные овариальные изменения возобновляются в течение пяти лет после хирургического вмешательства, что обуславливает необходимость поддерживающего лечения.

Для регуляции менструального цикла, предупреждения эндометриальной гиперплазии, гирсутизма и гиперандрогенной дерматопатии на постоянной основе вплоть до менопаузы пациенткам назначают комбинированные гормональные контрацептивы или гестагены во вторую фазу цикла. Такая тактика также способствует сохранению репродуктивной функции у части больных.

Прогноз и профилактика

При поликистозе яичников прогноз для жизни благоприятный при отсутствии злокачественной трансформации эндометрия. Прогноз реализации репродуктивной функции зависит от того, насколько рано было начато лечение, какие причины лежат в основе патологии. Так, лечение бесплодия наиболее эффективно при отсутствии вирильного и метаболического синдрома, выраженных гипоталамо-гипофизарных нарушений.

Первичная и вторичная профилактика поликистоза яичников заключается в борьбе с ожирением, своевременном выявлении и коррекции гипоталамо-гипофизарной, надпочечниковой, овариальной дисфункции. Женщины, страдающие СПКЯ, входят в группу высокого риска развития рака тела матки, поэтому подлежат диспансерному наблюдению, включающему контрольные исследования (УЗИ, гистероскопию, при необходимости – лечебно-диагностический кюретаж эндометрия).

Поликистоз яичников: симптомы, причины и последствия

  • Facebook
  • Telegram
  • WhatsApp
  • Viber
  • Messenger
  • Twitter
  • Відправити лист

Поликистоз яичников часто является причиной отсутствия беременности, появления лишнего веса и высыпаний на коже. Почему он возникает, как его обнаружить и можно ли от него избавиться, рассказал Александр Попков, гинеколог, руководитель направления оперативной гинекологии МС «Добробут».

Причина высыпаний – поликистоз?

Нерегулярный менструальный цикл, высыпания на коже, излишнее оволосение (гирсутизм), лишний вес, чрезмерная жирность кожи и угри – все эти симптомы может провоцировать поликистоз. Причем очень часто женщина даже не догадывается, что у нее синдром поликистозных яичников (СПКЯ). По крайней мере, три из четырех пациенток с этой проблемой узнают о ней на приеме у врача. Эту проблему можно и нужно корректировать.

Читайте также:

Почему это происходит

Как известно, половые клетки созревают в яичниках. Во время овуляции наступает возможная беременность. Если же овуляция не происходит, то яйцеклетка заканчивает свой жизненный цикл внутри фолликула или не образуется. Однако при СПКЯ половые клетки созревают без системы и накапливаются в яичниках, образуя кисты. Конечно, это становится одной из причин, почему женщине в очередной раз не удается забеременеть

Кисты, естественно, нарушают работу яичников, что в свою очередь вызывает сбой в выработке гормонов. Поэтому при поликистозе яичников происходит избыточное появление «мужских» гормонов-андрогенов. В результате возникает гирсутизм (излишнее оволосение) на несвойственных женскому телу местах. Например, в области груди, над верхней губой, на спине и внизу живота, на внутренней стороне бедер.

Сбой в работе гормонов в сочетании с повышенной чувствительностью кожи вызывает также появление угрей, а кожа на определенных участках тела становится слишком жирной. То есть, увы, все то, что не делает женщину привлекательной.

Читайте также:

Диагностика

Для того чтобы определить, есть поликистоз или нет, делается УЗИ и анализ на свободный тестостерон. Анализов, которые указывают на нарушения работы яичников, очень много. Какие точно гормоны нужно сдавать именно вам, определит врач в ходе консультации. На основании результатов анализов определяется характер нарушения работы яичников и схема лечения.

Читайте также:

Можно ли вылечить нарушения при поликистозе яичников?

СПКЯ вылечить в обычном смысле этого слова невозможно. Когда речь заходит об этой проблеме, мы говорим о корректировке, которая поможет снизить до минимума симптомы. И таким образом:

наладить менструальный цикл (для этого часто назначают контрацептивы);

нормализовать вес (наладив питание и при необходимости обратившись дополнительно к эндокринологу);

улучшить состояние кожи;

снизить уровень мужских гормонов и избавиться от нежелательных волос на теле.

Одинакового лечения в случае СПКЯ не существует. Каждый случай индивидуальный и требует индивидуальной корректировки.

Читайте также:

Планирование беременности при поликистозе яичников

К числу наиболее значимых проявлений СПКЯ относят нарушение менструального цикла, отсутствие овуляции. Именно по этой причине женщинам с СПКЯ сложнее забеременеть. Однако это ни в коем случае не приговор, таким женщинам просто нужно внимательнее отнестись к планированию беременности, поскольку овуляция у них происходит не каждый цикл. Также, если СПКЯ мешает забеременеть, врач назначит лечение, целью которого будет стимулирование овуляции препаратами.

Читайте также:  Мукосат, цена в Санкт-Петербурге от 200 руб, купить Мукосат, инструкция, капсулы, мазь, ампулы, раст

Причины поликистоза яичников

Причин много. Например, возникновение СПКЯ может быть связано с определенным генетическим типом. Большинство девушек обнаруживает нарушения еще в подростковом возрасте. Однако нарушения могут возникнуть и во взрослом возрасте, и причиной этому могут стать: хроническая эндокринная патология, перенесенные инфекционные заболевания. Также они могут появиться после сильного стресса – переезда, экзаменов, неурядиц в личной жизни, хронической усталость на работе.

Синдром поликистозных яичников

Клиники и отделения: Клиника эндокринологии / Клинико — диагностическое отделение № 1

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее частых эндокринных заболеваний у женщин репродуктивного возраста (частота в популяции от 4 до 7%). Оно относится к социально значимым заболеваниям и наблюдается у 90% женщин, страдающих бесплодием вследствие хронической ановуляции. (см. Бесплодье).

Причинами обращения к специалисту являются: нерегулярный менструальный цикл с задержками до нескольких месяцев или длительное (>6 месяцев) отсутствие менструации, первичное или вторичное бесплодие, а также клинические признаки избыточной продукции андрогенов: избыточный рост волос на лице и теле (гирсутизм), угревая болезнь (акне), редко — выпадение волос на голове по мужскому типу в лобной, и височной областях (алопеция).

Основными критериями диагностики заболевания являются:

  1. Нарушения менструального цикла (хроническая олиго-/ановуляция) (задержки менструации более чем на 10 дней не менее циклов в год);
  2. Клинические и/или гормональные признаки избыточной продукции андрогенов (синдром гиперандрогении) при отсутствии других причин/заболеваний;
  3. Наличие признаков поликистозных яичников по данным УЗИ органов малого таза.

Диагноз ставится на основании выявления любых из перечисленных критериев.

СПКЯ — клинический синдром, объединяющий различные по патогенезу состояния, обусловленные избыточной продукцией мужских гормонов. Диагноз СПКЯ устанавливается врачом после исключения других возможных причин гиперандрогении: гиперпролактинемии, врожденной дисфункции коры надпочечников, болезни Кушинга, патологии щитовидной железы, андрогенпродуцирующих опухолей яичников и надпочечников, акромегалии, синдрома преждевременного истощения яичников, ожирения, заболеваний печени. Прием некоторых лекарственных препаратов (андрогенов, анаболических стероидов, даназола, циклоспоринов, некоторых гестагенов) также может провоцировать развитие клинических проявлений гиперандрогении.

Обследование женщин с синдромом гиперандрогении, дисфункцией яичников, бесплодием включает анализ жалоб, истории развития заболевания, результатов объективного обследования (оценка типа телосложения, индекса массы тела, выявление очагов гиперпигментации кожи (черного акантоза)), гинекологический осмотр для оценки состояния наружных и внутренних половых органов, исключения сопутствующих гинекологических заболеваний.

Гормональное обследование обязательно включает определение уровня ТТГ, пролактина, (на 3–5 день менструального цикла), свободного тестостерона. Дополнительное определение гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиола, андростендиона (на 3–5 день менструального цикла), прогестерона (на 20–22 день м.ц.) и некоторых других гормональных показателей) может быть рекомендовано специалистом в зависимости от клинической картины заболевания. Обязательно проведение УЗИ органов малого таза для оценки объема яичников, их структуры.

Важно отметить, что при СПКЯ доля пациенток с ожирением достигает 42%, что значительно превышает распространенность ожирения в популяции. В то же время, ожирение является самостоятельным фактором, приводящим к нарушению репродуктивной функции. Установлено, что у многих женщин с СПКЯ имеется пониженная чувствительность к гормону инсулину (инсулинорезистентность (ИР)) и компенсаторная избыточная продукция инсулина поджелудочной железой (гиперинсулинемия (ГИ)), которые оказывают негативное влияние на овуляторную функцию яичников.

Комплекс метаболических нарушений, в основе которых ИР и ГИ объединены понятием метаболический синдром (МС), который представляет группу модифицируемых и взаимосвязанных факторов риска развития заболеваний (CCЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа. Синдром гиперандрогении при СПКЯ рассматриваются как одно из проявлений МС.

Тактика и цели лечения СПКЯ зависят от клинической симптоматики и особенностей течения заболевания, а также от конкретных целей и планов пациенток, обращающихся за помощью к эндокринологу — гинекологу.

Основными принципами лечения СПКЯ являются:

  1. Снижение продукции андрогенов и уменьшение проявлений вирильного синдрома (гирсутизм и акне);
  2. Устранение инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии путем снижения избыточного веса тела;
  3. Восстановление овуляторной функции яичников, фертильности;
  4. Профилактика развития и лечение сопутствующих заболеваний.

В последние годы произошла эволюция взглядов на причины развития СПКЯ, изменились подходы к диагностике и терапии заболевания. Долгие годы приоритетным методом лечения СПКЯ было оперативное вмешательство: до внедрения эндоскопии в гинекологическую практику проводилась лапаротомия, клиновидная резекция яичников, после внедрения — лапароскопия, диатермокаутеризация яичников. В настоящее время основным показанием к оперативному лечению женщин с СПКЯ является наличие сочетанных причин бесплодия ( нарушения, эндометриоз и др.) при отсутствии эффекта при применении консервативных методов стимуляции овуляции.

Использование современных лекарственных препаратов в большинстве случаев позволяет достигать длительного стойкого эффекта в восстановлении регулярного менструального цикла и овуляции, снижении продукции андрогенов и достижении положительных косметических эффектов. В связи с тем, что СПКЯ — хроническое заболевание, необходимо длительное наблюдение у специалиста с целью профилактики развития метаболических нарушений, включающих ожирение и сахарный диабет 2 типа.

Приглашаем Вас на прием врача клиники эндокринологии

Первого МГМУ им. ,

Записаться на консультацию можно по телефонам: ,

Доцент кафедры эндокринологии, кандидат медицинских наук

Ссылка на основную публикацию
Сопелка для детей инструкция по применению пластыря у детей до 1 года, с какого возраста можно приме
Инструкция по применению «Сопелка» представляет собой пластырь, клеящийся на одежду и содержащий эфирные масла, испаряющиеся в процессе применения. Состав 1...
Смесь Симилак состав детского питания от 0 до 6 месяцев, виды (Премиум, Комфорт)
В чем отличие смесей «Симилак» от других детских смесей? Отдельную статью мы решили посвятить ответам на вопросы — чем отличаются...
Смешанное вскармливание Материнство — беременность, роды, питание, воспитание
Смешанное вскармливание Как правильно кормить новорожденного на смешанном вскармливании Смешанное и искусственное вскармливание — не редкость в наше время. Почему...
Сопли у ребенка чем лечить и как остановить в домашних условиях
Как быстро вылечить сопли у ребенка: практические советы мамам Насморк без лечения проходит через неделю, а с лечением – через...
Adblock detector