Ущемленная грыжа причины, диагностика, симптомы, классификация (характер ущемления, локализация), ле

Ущемление грыжи

Ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах (дефектах передней брюшной стенки, от­верстиях диафрагмы, карманах брюшной полости и т.д.). При этом нарушается кровоснабжение ущемленной части органа, что при отсутствии своевременной медицинской помощи может привести к некрозу (гибели) тканей и перитониту.

В среднем ущемление происходит примерно у 20% пациентов с грыжами. В структуре экстренной хирургической госпитализации ущемление грыжи находится на четвертом месте после острого аппендицита, острого панкреатита и холецистита 1 .

Послеоперационная летальность в группе пациентов с ущемленными грыжами достигает 10% 2 , что, как правило, связано с поздним обращением к врачу.

Классификация ущемлений грыж

По механизму возникновения ущемление может быть:

  • Эластическим: под влиянием внезапного повышения внутрибрюшного давления в грыжевой мешок «выдавливается» больше органа, чем может «поместиться» в грыжевых воротах, и ущемляется при нормализации давления в брюшной полости;
  • Каловым: в петлях кишечника, находящихся в грыжевом мешке, постепенно скапливаются каловые массы, их чрезмерное количество начинает сдавливать стенку кишечника.

По характеру ущемления:

  • прямое — ущемлена петля кишечника;
  • ретроградное (W-образное) — в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а ущемляется та, что находится между ними в брюшной полости;
  • пристеночное (рихтеровское) — ущемляется участок стенки кишечника.
  • первичное ущемление — бывает крайне редко, когда при сверхвысокой нагрузке одномоментно формируется ранее не существовавшая грыжа и ущемляется попавшая в нее часть органа;
  • вторичное — ущемляется часть органа в уже существовавшей грыже.

По расположению ущемленная грыжа может быть паховой, бедренной, пупочной и так далее.

По находящемуся в грыжевом мешке органу может быть ущемление петель кишечника, сальника, мочевого пузыря, желудка, матки, придатков матки.

Причины ущемления грыжи

Для эластического ущемления грыжи, как и для ее формирования, необходимо периодически повторяющееся повышение внутрибрюшного давления. Причин тому может быть множество:

  • хронический кашель (хронический бронхит, ХОБЛ);
  • запоры;
  • затрудненное мочеиспускание (при аденоме простаты);
  • метеоризм;
  • асцит.

При кратковременном повышении внутрибрюшного давления грыжевые ворота расширяются, дополнительно к уже имеющемуся грыжевому содержимому в них устремляется часть органа. После возвращения внутрибрюшного давления к нормальному грыжевые ворота сужаются и ущемляют грыжевое содержимое.

Каловое ущемление обычно происходит у возрастных пациентов на фоне старческой атонии (снижения моторной активности) кишечника.

Симптомы ущемления грыжи

Основная жалоба пациента при ущемлении грыжи — это резкая, невыносимая боль в области грыжевого выпячивания. Но нужно отметить, что у возрастных пациентов болевой синдром может быть выражен не так явно, как у более молодых. Боль остается «терпимой» довольно долго, что ведет к позднему обращению к врачу и развитию серьезных осложнений.

После ущемления ранее вправимая грыжа перестает вправляться. Грыжевой мешок становится больше, ощущается напряженным, резко болезненным.

При ущемлении петли кишечника постепенно развиваются проявления кишечной непроходимости: перестают отходить газы и стул, появляются схваткообразные боли в животе, рвота сначала съеденной пищей, позже — каловыми массами.

При ущемлении стенки мочевого пузыря пациент жалуется на частые болезненные позывы к мочеиспусканию.

Если ущемленное содержимое грыжевого мешка погибает, может развиться флегмона грыжевого мешка. Область грыжи краснеет, становится горячей, отечной. К жалобам пациента присоединяются повышение температуры, слабость, головокружение.

При отсутствии своевременной медицинской помощи отмирает не только часть кишечника, ущемленная в грыжевых воротах, но и приводящая и отводящие петли. Тогда развиваются симптомы перитонита — острого воспаления брюшины. На короткий период боль снижается или вовсе исчезает из-за гибели нервных клеток на некротизированном участке органа. Потом боль становится разлитой, сильной, так что пациент вынужден повернуться на бок и прижать колени к животу, чтобы хоть немного ее уменьшить. Живот становится твердым, вздувается. Сердцебиение учащается, артериальное давление падает.

Диагностика ущемления грыжи

Диагностика ущемленной грыжи производится на основании опроса пациента (характерные жалобы) и данных осмотра:

  • болевой синдром;
  • невправимость ранее вправимой грыжи:
  • напряжение и болезненность грыжевого мешка;
  • отрицательный симптом кашлевого толчка (при покашливании напряжение на грыжевой мешок не передается).

Для оценки состояния ущемленного содержимого могут рекомендовать УЗИ грыжевого мешка. Также при подозрении на кишечную непроходимость или перитонит нередко назначают ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

При наличии симптомов кишечной непроходимости для ее подтверждения рекомендуют рентгенологическое исследование брюшной полости.

При подозрении на ущемление участка мочевого пузыря рекомендуют цистоскопию (эндоскопию) и цистографию (рентгеновское исследование).

Для оценки общего состояния пациента назначают общий и биохимический анализы крови.

Лечение ущемленной грыжи

Лечение ущемленной грыжи только оперативное. Специалист рассекает грыжевой мешок, извлекает ущемленную часть органа, тщательно изучает ее на предмет жизнеспособности и при необходимости удаляет омертвевшие ткани, после чего восстанавливает целостность пораженного органа и ушивают грыжу. Как правило, это делается лапаротомически, открытым доступом. Но в крупном стационаре при наличии технических возможностей и соответствующего опыта у специалистов операция может быть сделана лапароскопически.

При подозрении на перитонит обязательно выполняется открытая операция, во время которой тщательно изучают состояние внутренних органов и обильно промывают брюшную полость специальными растворами, удаляющими воспалительные токсины.

Иногда ущемленная грыжа вправляется самопроизвольно. В этом случае операция все равно необходима, так как за время ущемления в органах, попавших в грыжевой мешок, могут произойти необратимые изменения.

В случае, если с момента ущемления прошло более 12 часов, пациента необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там параллельно с обследованием проводят интенсивную подготовку к операции: осуществляют дезинтоксикационные мероприятия, нормализуют ЧСС и АД, корректируют водно-электролитный баланс организма.

Прогноз и профилактика ущемления грыжи

[1] В.В Рыбачков, Е.Н Кабанов, А.В. Тевяшов и соавт.О хирургической тактике при ущемленных грыжах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011.

[2] Национальные клинические рекомендации по герниологии. Паховые и послеоперационные грыжи. Москва, 2018/

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А.Подгорбунского»

Больница

Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки

Как устроена брюшная стенка?

Ваш живот — это часть тела между грудной клеткой и паховой областью. Брюшная стенка состоит из нескольких слоев тканей. Вместе эти слои удерживают кишечник и другие внутренние органы в нормальном положении. У большинства людей брюшная стенка достаточно сильна, чтобы удерживать органы на месте. Если брюшная стенка имеет слабые места, у Вас может сформироваться грыжа.

Брюшная стенка состоит из слоев мышц, жира и других тканей.
Сальник — это слой жировой ткани, ко­торый покрывает кишеч­ник внутри брюшной полости.
Брюшина — это мешкоподоб­ная внут­ренняя выстилка брюшной полости.
Кишечник — это часть длин­ной трубки, проходящей от же­лудка до ануса. Кишечник участ­вует в переваривании.

У мужчин и мальчиков се­менной кана­тик, содержащий кро­веносные сосуды и нервы, соеди­няет брюшную полость и яичко.
Пах — это область тела между животом и бедром.
Мошонка содержит яички, являющиеся частью мужской репродуктивной системы.

Что такое грыжа?

Грыжа — это слабое место или отверстие в мышцах брюшной стенки, через которое выходят жировая ткань или органы, например, петли кишечника. Это приводит к образованию заметной подкожной выпуклости, а давление тканей, выходящих через слабые места брюшной стенки, является причиной интенсивных болей и дискомфорта.

Важно вовремя начать лечение грыж. Если не лечить грыжу, она не пройдет самостоятельно, но будет увеличиваться в размере и становиться более болезненной. Лечение грыж большого размера является более трудной задачей. Важно помнить, что любая грыжа может привести к развитию серьезных осложнений и даже угрожать жизни.

Как формируются грыжи?

В брюшной стенке появляется слабое место или расхождение мышц и петля кишечника или жировая ткань выталкивают наружу, внутреннюю выстилку брюшной полости, формируя грыжевой мешок. При этом Вы можете не знать, что у Вас сформировалась грыжа, хоты Вы можете ощущать жжение или зуд.

При выходе петли кишечника в мешок, сформированный ослабленной выстилкой брюшной полости, у Вас об­разуется видимая припухлость. Обычно такая припухлость может исче­зать в положении лежа на спине.

Читайте также:  Коделак нео от сухого кашля инструкция · GitHub

Признаки и симптомы.

Все грыжи отличаются друг от друга, и симптомы грыж могут развиваться постепенно или появиться неожиданно. Выраженность болевых ощущений различна. Некоторые пациенты испытывают даже ощущения разрыва или выхода чего-то наружу.
Другими симптомами грыжи могут быть:

  • Чувство ослабленности, ощу­щение давления, жжения или боли в животе, паху или мо­шонке
  • Наличие выпуклости или шишки на животе, в паху или мошонке, которые выступают при кашле и исчезают в поло­жении лежа.
  • Боли при натуживании, подня­тии тяжестей или кашле.

Если у Вас отмечаются вышеописанные симптомы, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Он подтвердит диагноз и обсудит с Вами возможные методы лечения. Даже незначительная боль в паху или «беспричинное» появление припухлости или шишки, которая сохранятся более недели, являются достаточными причинами для обращения к врачу. Ваш лечащий врач проведет обследование и изучит Ваш анамнез для определения того, как и когда следует провести лечение Вашей грыжи. Ранняя постановка диагноза является лучшим способом предотвратить развитие серьезных осложнений.

Внимание, ущемление!

Без лечения грыжи могут быть причиной неотложных состояний. При сдавлении тканей снаружи брюшной стенки грыжа становится невправимой. При прекращении кровоснабжения сдавленных органов грыжа становитсяущемленной. При ущемленной грыже, входящие в нее ткани разбухают, отмирают и быстро инфицируются. При этом требуется немедленная медицинская помощь, потому что возникает реальная угроза и Вашей жизни!

Вызовите «Скорую помощь» или немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи:

  • Если у Вас есть грыжа и Вас тошнит, рвет; при появлении крови в стуле, а также при отсутствии дефекации и отхождения газов.
  • Если у Вас появилась быстро нарастающая боль в паху или мошонке.
  • Если грыжа не вправляется при лёгком нажатии в положении лежа на спине.

От чего возникают грыжи?

Возможно, Вы слышали, что поднятие тяжестей может быть причиной возникновения грыжи. На самом деле это просто миф. Хотя поднятие тяжестей и другие действия, связанные с физической нагрузкой, могут утяжелять течение грыжи или ускорять ее формирование, на самом деле они не являются причинами появления грыж. Истинной же причиной появления грыж является слабость мышц, которая формируется задолго до развития грыжи. Другие факторы, такие как возраст, травмы и хирургические вмешательства также ослабляют мышцы. Риск развития грыж есть не только у мужчин. Грыжи могут образоваться у любого человека.

У Вас может быть повышен риск развития грыжи, если Вы:

  • страдаете хроническим кашлем, например кашлем курильщика
  • страдаете избыточным весом
  • часто тужитесь при дефекации или мочеиспускании
  • перенесли беременность
  • часто напрягаетесь, поднимая тяжести
  • часто чихаете, например вследствие аллергии

Какие бывают грыжи и где они возникают?

  • Паховые — формируются в паховой области, являются самым распространённым видом грыж, встречаются в 25 раз чаще у мужчин, чем у женщин. В свою очередь паховые грыжи делятся на прямые и косые (2/3 всех случаев).
  • Эпигастральные грыжи — это другой тип грыжи, который также чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Грыжи данного типа располагаются над пупком в верхней части живота по средней линии.
  • Бедренные грыжи — встречаются чаще у женщин. Грыжи данного типа располагаются непосредственно под паховой складкой и обычно формируются в результате беременности и родов.

У всех есть естественное слабое место в брюшной стенке. Это область вокруг пупка, места, куда присоединялась пуповина до Вашего рождения. Пупочные грыжи располагаются вокруг пупка и встречаются у мужчин, женщин и детей. Иногда они могут формироваться вследствие повышенного давления в брюшной полости, обусловленного избыточным весом, сильным кашлем или беременностью.

Если Вы перенесли хирургические операции на органах брюшной полости, у Вас может быть повышен риск развития послеоперационных или вентральных грыж. Грыжи данного типа могут формироваться в области операционного рубца спустя недели, месяцы и даже годы. Если Вы думаете, что у Вас есть послеоперационная грыжа, Вам необходимо обратиться к своему лечащему врачу. Без лечения грыжи данного типа могут увеличиваться в размерах, а их лечение может стать крайне затруднительным.

Как лечить грыжу?

Существует только один способ лечения грыж: хирургическое вмешательство. Грыжа не пройдет самостоятельно. В настоящее время хирургическое лечение грыжи может быть произведено быстро, легко и не вызывая неприятных ощущений.

Если Вы не отличаетесь от большинства людей, возможно, Вы хотели бы избежать операции. Даже если Вы не испытываете болевых ощущений, важно, чтобы Вы проконсультировались со своим лечащим врачом и обсудили план хирургического лечения. Помните, что даже небольшие грыжи при отсутствии лечения могут привести к развитию серьезных и даже угрожающих жизни осложнений.

Какие существуют типы хирургических операций, выполняемых при грыжах?

В настоящее время хирурги используют несколько типов хирургических операций, выполняемых при грыжах. Ваш лечащий врач может предложить один или несколько типов хирургических вмешательств на выбор. Понимание всех возможностей поможет Вам выбрать наиболее подходящий тип хирургического вмешательства.

Существует два разных типа герниопластики:

  • с натяжением тканей
  • без натяжения тканей
  • Герниопластика с натяжением тканей

В течение длительного времени этот вид операций был единственным методом лечения грыж. В ходе хирургического вмешательства данного типа хирург делает разрез кожи над грыжевым выпячиванием, вправляет его содержимое в брюшную полость и затем с использованием местных тканей ушивает дефект брюшной стенки, при этом края дефекта испытывают натяжение. В настоящее время такой тип применяется только у детей и при грыжах очень небольшого размера.

Основными недостатками грыжесечения с натяжением тканей являются: послеоперационный период из-за натяжения тканей протекает болезненно, заживление занимает 4-6 недель; и, наконец, самое неприятное то, что у 10-20% прооперированных больных грыжа при этом методе оперативного лечения появляется вновь.

Герниопластика без натяжения тканей

В настоящее время грыжесечение без натяжения тканей является более распространенным методом лечения. Вероятно, Ваш лечащий врач порекомендует Вам один из следующих методов лечения. Усилия, потраченные на понимание возможных методов лечения, позволят подготовиться Вам к беседе с лечащим врачом.

Герниопластика с использованием плоского сетчатого полипропиленового эксплантата (протеза)

После разреза кожи над грыжей, хирург пришивает «заплатку», изготовленную из плоской пластиковой (полипропилен) сетки, к тканям, окружающим место выхода грыжи.

  • Рецидив грыжи отмечается только у 2-3% пациентов, перенесших грыжесе­чение с использованием пластиковой сетки.
  • Быстрое выздоровление
  • Низкая степень дискомфорта после операции.
  • Операция может быть произведена под местной анестезией.
  • При грыжах больших размеров приходится накладывать большее ко­личество швов, что повышает риск повреждения нервов.
  • Этот метод, как и предыдущий, выполняется из разреза такой же длины; при этом теряется косметический эффект.
  • Кроме того, протез не рекомендуется вшивать молодому, растущему организму (лицам до 20 лет).

Преперитонеальная герниопластика (для паховых и бедренных грыж)

При этом виде герниопластики тоже используется протез. Отличием этого метода от предыдущего является то, что длина разреза на животе всего 3 см, кроме того, за одну операцию можно вылечить и паховую и бедренную грыжи, если они располагаются на одной стороне. Сроки реабилитации те же, что и в предыдущем методе. Минусом этой методики является невозможность оперировать грыжи больших размеров, из-за риска операционных осложнений.

Лапароскопическая операция

При лапароскопической операции хирург через небольшой разрез вводит в брюшную полость лапароскоп (тонкий инструмент с источником света и увеличивающими линзами). Лапароскоп позволяет хирургу обследовать место выхода грыжи и ввести сетку в брюшную стенку.

Таким образом, при этой операции на животе делаются не разрезы, а проколы, чтобы провести тонкие лапароскопические приборы. Благодаря этому, косметический эффект этой операции максимальный, кроме того, можно выполнить лечение паховых и бедренных грыж с двух сторон за одну операцию.

Существенными минусами этой операции являются: необходимость использования общего наркоза, который сам по себе несёт определённый риск; лапароскопическая операция занимает в три раза больше времени, чем другие методы ушивания грыж, и обычно после операции пациент должен оставаться некоторое время в больнице.

Послеоперационный период
В течение нескольких дней после операции возможны небольшая боль и дискомфорт. Тяжесть неприятных ощущений зависит от Вашего физического состояния, от размеров грыжи, от метода её ушивания. При необходимости назначается обезболивание. Спросите своего лечащего врача или медсестру, когда Вам следует снять повязку. В большинстве случаев Вы сможете покинуть лечебное учреждение вскоре поле операции. Возможно, персонал лечебного учреждения захочет убедиться в том, что Вы чувствуете себя достаточно хорошо для того, чтобы отправиться домой, и можете ли Вы принимать пищу, пить, передвигаться и не нарушено ли у Вас мочеиспускание.

Читайте также:  Электроэнцефалография (ЭЭГ) на м 1

Когда приступать к работе?

Течение восстановительного периода после операции будет зависеть от состояния Вашего здоровья и типа операции, выполненной Вашим лечащим врачом. После выписки из лечебного учреждения возвращайтесь к своей обычной деятельности постепенно. Время выхода на работу зависит от характера Вашей работы. Если Ваша работа связана с физическим трудом, например, с поднятием тяжестей, для полного восстановления может потребоваться несколько недель. К работе не связанной с физическим трудом Вы сможете вернуться уже через три дня. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом по вопросу сроков возвращения к работе.

Умеренные физические нагрузки, такие как прогулки, помогут нормализовать кровообращение и повысить скорость заживления ран. Важно предотвратить развитие запоров, которые повышают нагрузку на зону операционной раны. Соблюдайте диету с богатым содержанием пищевых волокон, пейте больше жидкости — воды и фруктовых соков.

Когда следует обращаться к своему лечащему врачу?

Как и любая другая операция, герниопластика сопряжена с риском осложнений. Осложнения возникают менее чем у 1 % всех оперированных больных по поводу грыж. Если после операции возникает боль, появятся потливость, лихорадка, покраснение кожи, разовьётся задержка мочи, нужно обратиться к врачу, так как возможна инфекция или другое осложнение.

Какие вопросы можно задать Вашему лечащему врачу до операции?

  • Какой тип операции Вы мне рекомендуете?
  • Какие существуют риски и побочные эффекты у данного типа операции?
  • Почему мне требуется именно эта операция?
  • Какой разрез будет сделан?
  • Какие варианты анестезии доступны для меня?
  • Потребуется ли госпитализация?
  • Какой потребуется уход за операционной раной?
  • Какова продолжительность восстановительного периода?
  • Как я буду себя чувствовать после операции? Потребуется ли мне обезболивание?
  • Когда Вы осмотрите меня после операции?
  • Покроет ли моя страховка все затраты на лечение?

Информированное согласие, риски и осложнения

При поступлении в лечебное учреждение Вам потребуется подписать бланк информированного согласия. Вы должны ознакомиться с бланком информированного согласия до того, как будет применено обезболивание, которое может оказать влияние на ясность Вашего сознания.

Информированное согласие служит для того, чтобы убедиться в том, что:

  • Ваш лечащий врач полностью объяснил Вам, что он или она собирается делать
  • Вы поняли суть запланированных мероприятий и осознали связанные с этим возможные риски

Возможными осложнениями при операциях по поводу грыж являются:

  • кровотечение
  • инфицирование
  • боли или потеря чувствительности
  • затруднения при мочеиспускании
  • выраженный кровоподтек
  • припухлость в паху или опухание яичек
  • рецидив грыжи
  • осложнения, обусловленные обезболиванием

Не существует метода предупреждения грыж. Грыжа может развиться у любого человека. Лучшее, что Вы можете сделать, чтобы предотвратить развитие грыжи — это вести здоровый образ жизни и:

  • правильно питаться. Это предотвратит развитие запоров, которые вызывают растяжение кишечника. Кроме того, правильное питание поддерживает мышцы в здоровом состоянии.
  • не курите. Если Вы курите, бросьте. Никотин приводит к дряблости брюшной стенки, что может привести к возникновению грыжи. Хронический кашель вследствие раздражения легких повышает риск развития грыжи. Хронический кашель также повышает риск развития рецидивных грыж.
  • регулярно занимайтесь умеренной физической нагрузкой для поддержания мышц брюшной стенки в тонусе.
  • поддерживайте нормальный вес. Если Вы страдаете избыточным весом, постарайтесь похудеть, чтобы снизить нагрузку на мышцы брюшной стенки.
  • используйте правильную технику поднятия тяжестей, не поднимайте слишком тяжелые предметы.

Ущемленные наружные грыжи живота – тактика на догоспитальном этапе

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — заболевание, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы.

Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. Частота ущемления наружных грыж, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%.

В этой связи вопросы диагностики и лечебной тактики при ущемленных на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи являются такими же актуальными, как и вопросы хирургической тактики в стационарах.

Патологическая анатомия

Основным механизмом развития ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном этапе медицинской помощи должны носить неотложный характер.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости в наружных грыжах ущемляются редко.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.

Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных случаях приводит к развитию гнойных осложнений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.

Классификации вентральных грыж

В научной литературе приводятся различные классификации наружных грыж живота, авторами которых были такие видные отечественные хирурги, как М. Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и другие, в основе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.

Согласно анатомической классификации среди наружных грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белой и спигелиевой линии живота и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.

Этиологическая классификация подразделяет наружные грыжи на врожденные и приобретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые возникают в типичных, так называемых «слабых», местах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи).

Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие различных повреждений брюшной стенки, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с последующей атрофией мышц брюшной стенки.

Согласно клинической классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Среди осложненных грыж отдельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.

Целесообразно отдельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как наиболее полную классификацию послеоперационных грыж, в которой авторы выделили три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

  • 1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота без нарушения целостности прямых мышц.
  • 2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота.
  • 3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной формой.
Читайте также:  Ожог глаз кварцевой лампой лечение, первая помощь, возможные последствия и осложнения

С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах наиболее удобна «SWR classification» — классификация, предложенная в 2000 г. J. Р. Chevrel и А. М. Rath.

  • Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи.
  • По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота более 15 см).
  • По частоте рецидивов (R) согласно данной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют первый рецидив грыжи — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив грыжи — R3 и т.д.

Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, частично вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и неоднократно рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Среди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка и спаечной кишечной непроходимостью.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ущемленных грыж типична. У больного, имеющего наружную грыжу брюшной стенки, внезапно появляются боли в области ранее свободно вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа.

Боли, как правило, возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Характерно и усиление боли в области грыжи при любой дополнительной физической нагрузке.

Возникает также невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи. Появляется напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. При осмотре такого пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная наружная ущемленная грыжа.

При наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у больного дополнительно появляются жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает периодически повторяющаяся рвота. Больной жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такого пациента наблюдаются вздутие живота, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».

При каловом механизме ущемления клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.

Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Возможно при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Тактика врача на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе больной с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии у больного послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.

При симптомах острой кишечной непроходимости врачом скорой медицинской помощи и хирургом амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода наружных грыж редких локализаций:

  • переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа;
  • линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
  • в поясничной области треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи,
  • проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи.

Осмотр больного производится в положении как стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с такими заболеваниями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яичка; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.

Однако на догоспитальном этапе при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов врачу догоспитального этапа следует помнить непреложное правило: при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа». Такая установка позволяет избежать серьезных клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.

Вторым необходимым правилом для врача догоспитального этапа должно быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

Следует подчеркнуть, что выполнение врачами догоспитального этапа скорой медицинской помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у больного ущемления наружной грыжи, приводит к своевременной доставке больного в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также существенно уменьшает количество осложнений, связанных с развитием острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.

При приезде врачей догоспитального этапа на вызов к больному с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у хирурга в поликлинике, пациенту следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней.

Данный вопрос является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления наружной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших изменений в ущемленных органах. Полученные данные анамнеза должны служить дополнительным фактором для принятия правильного тактического решения врачом догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а также определять неотложность транспортировки больного в стационар для оказания ему полноценной хирургической помощи.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как на практике хорошо известны случаи, когда эти действия приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, образованию обширной гематомы ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения, особенно если временной интервал между ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.

При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар только в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется специальных лечебных мероприятий.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.

Учитывая, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению выполняют хирурги, имеющие опыт и навыки в хирургии органов брюшной полости, основным местом госпитализации такого пациента должен быть стационар, имеющий в своем составе отделение общей хирургии.

С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических изменений в ущемленных органах при данной патологии, следует руководствоваться скорее принципом территориальной близости такого стационара, чем его узкой специализацией.

Заключение

Результаты оперативного лечения ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от правильных диагностических и тактических действий врачей на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.

Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном этапе позволяет вовремя доставить больного в стационар, сокращает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и устраняет возможность развития таких жизнеопасных ее осложнений, как острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная недостаточность и другие.

М. В. Ромашкин-Тиманов, И. М. Барсукова, А. А. Терешичев

Ссылка на основную публикацию
Успокоительные средства для нервной системы взрослого, подростка и ребенка без рецептов, растительно
Седативные препараты для детей (детские успокоительные средства) Очень часто родители сталкиваются с капризами, беспокойством, плаксивостью или гиперактивностью у своих детей....
Улица Профессора Попова, дом 9 на карте Санкт-Петербурга — как добраться
МРТ в «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней» Общегородская служба записи на МРТ и КТ исследования в Санкт-Петербурге +7 (812) 643-15-37...
Улучшение памяти и работы мозга Билобил®
Лекарства для улучшения памяти Наверняка каждый слышал о том, что для улучшения памяти необходимо регулярно тренировать мозг с помощью решения...
Успокоительные средства после инсульта народные и традиционные
От инсульта защитят почечный, печеночный и успокаивающий травяные сборы Мозг просит поддержки Инсульт — вторая причина смертности от сердечно–сосудистых заболеваний....
Adblock detector